Die Pflegedokumentation ist eine schriftliche Aufzeichnung über die Pflegeleistungen, die bei einer pflegebedürftigen Person erbracht wurden. Sie ist ein wichtiger Bestandteil der Pflegeplanung und dient der Sicherstellung einer bedarfsgerechten und qualitativ hochwertigen Pflege.
Die Pflegedokumentation enthält unter anderem Angaben zu den Pflegezielen, den Pflegemaßnahmen, den durchgeführten Untersuchungen und der Entwicklung des Pflegebedarfs. Sie gibt einen Überblick über den Gesundheitszustand und den Pflegeverlauf der pflegebedürftigen Person. Auch Informationen über Medikamenteneinnahmen, Arztbesuche, Wundversorgung und weitere relevante Aspekte werden in der Pflegedokumentation festgehalten.
Die Pflegedokumentation dient nicht nur der Planung und Durchführung der Pflege, sondern ist auch ein wichtiges Instrument für die Qualitätssicherung und -kontrolle. Die Dokumentation ermöglicht es, die Wirksamkeit der Pflegemaßnahmen zu überprüfen und gegebenenfalls Anpassungen vorzunehmen. Zudem dient sie als Grundlage für die Abrechnung mit den Pflegekassen.
Die Pflegedokumentation muss rechtlich den Datenschutz und die Schweigepflicht beachten. In der Regel wird die Dokumentation von den Pflegekräften in digitaler oder papierbasierter Form geführt und ist vertraulich.
